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Problemas com cobertura de procedimentos em planos de saúde?
Veja seu direito!

Carlos Wassouf

Advogado especializado direito médico contra planos de saúde

Atuação rápida em urgência/emergência!

Foco em:

O Profissional:

Carlos Alberto Gil Wassouf

  • Graduado em Direito pela Universidade Presbiteriana Mackenzie, em 2017 (OAB/SP 402.507)
  • Especialista em Direito Previdenciário, com foco em questões envolvendo incapacidade para o trabalho
  • Especializado em Direito Médico e da Saúde, com foco em atuação contra planos de saúde
  • Atuante há 4 anos e atualizado em Direito e Tecnologia, direcionado ao Tribunal de Justiça de São Paulo

A Recusa do Plano de Saúde

Infelizmente é muito comum que os planos de saúde se recusem a cobrir determinado tratamento no paciente.

Os motivos são diversos: não cobrem o procedimento adequado, recusam-se a cobrir procedimentos de urgência ou emergência (em que há risco de morte ou de dano irreparável no paciente), tratamentos que eles julgam como experimentais, cobertura de cirurgia mas com o uso de materiais de baixa qualidade (como parafusos, placas, pinos, etc) e até tratamentos que envolvam áreas da saúde que não sejam a Medicina, como fisioterapia e psicologia.

Em geral os contratos de planos de saúde fazem restrições ILEGAIS, e é por isso que é possível buscar a cobertura destes procedimentos na justiça, além de, dependendo do caso, pedir danos morais em razão do sofrimento e da angústia causados por não ter a quem recorrer, ou pela demora em se brigar e aprovar a cobertura do procedimento de forma legal.

 

Veja decisões da Justiça favoráveis aos clientes:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – Insurgência em face de decisão que deferiu em parte a tutela para determinar que a ré autorize a realização do procedimento indicado a fls. 40/43, fornecendo os materiais especificados ou similares, no prazo de dez dias, sob pena de multa a ser oportunamente arbitrada – Pretensão de autorização, no prazo de 5 (cinco) dias corridos, para o procedimento de osteoplastia de mandíbula e ressecção de tumor de mandíbula com desarticulação de ATM, com expedição de guia de materiais cirúrgicos, de acordo com as especificações técnicas, arcando com as despesas hospitalares e anestesista, com garantia de todo o tratamento até a alta médica – Possibilidade – Indicação médica, solicitando urgência, em razão da paciente apresentar diagnósticos que causam risco à saúde – Presentes os requisitos do art. 300 do CPC – Decisão reformada – Recurso provido.

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – Insurgência contra decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para compelir a agravante à cobertura dos procedimentos reparadores prescritos à autora – Alegação de que a cirurgia é meramente estética por estar em desacordo com as diretrizes do Rol da ANS – Inadmissibilidade – Não pode ser considerada meramente estética a cirurgia plástica complementar ao tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica – Não socorre à seguradora a alegação de que o procedimento está em desacordo com as diretrizes do Rol da ANS – Inteligência das Súmulas nº 97 e 102 deste E. TJSP – Suspensão da demanda originária, de rigor, em razão da pendência do julgamento de recurso repetitivo afeto à matéria dos autos – Recurso não provido.

PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA TUTELA DE URGÊNCIA. Autor que é menor impúbere, portador de transtorno do espectro autista, necessitando de tratamento multidisciplinar (tratamento de psicologia com o método aba, fonoaudiologia com o método ABA e terapia ocupacional método ABA), com profissional especializado, por determinação médica. Alegações de que Rol de Procedimentos da ANS é cobertura mínima obrigatória taxativa, sendo que cada sessão requerida deve observar o limite contratual e o limite de sessão anual coberto conforme DUT (Diretrizes de Utilização), além do fato do profissional não ser especializado em ABA caracterizar o não fornecimento do serviço. Descabimento. Rol da ANS meramente exemplificativo. Aplicabilidade do CDC (súmula 100 do E. TJSP). Incidência da Lei nº 9.656/98 e da Lei nº 8.078/90. Súmulas 92 e 102 deste E. TJSP. Diretriz de Utilização da ANS que consta valores referenciais mínimos de cobertura e não limites máximos. Sentença mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO.

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – AUTORES DIAGNOSTICADOS COM CÂNCER E OUTRAS DOENÇAS – NECESSITANDO DE TRATAMENTO COM URGÊNCIA – EXIGÊNCIA DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA DE 180 DIAS – ABUSIVIDADE – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA INDICADA EM RELATÓRIO MÉDICO – LIMITAÇÃO QUE CONTRARIA OS ARTS. 12, INC. V, “C” E 35-C, INCISO I DA LEI 9.656/98 – QUESTÃO SUMULADA NESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA (VERBETE Nº 103) – PRETENDIDA A LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES – DESCABIMENTO, CUSTEIO INTEGRAL – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA QUE SEGUE OS CONTORNOS DO ART. 35, INCISO “C”, ALÍNEA I DA LEI 9.656/98 – RECUSA INJUSTIFICADA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

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